Аллергия к белкам коровьего молока у детей

Ключевые слова:
o Белки коровьего молока
o Пищевая аллергия
o IgE-опосредованные реакции
o Не-IgE-опосредованные реакции
o Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции
o Сенсибилизация
o Пищевые аллергены
o Перекрестные реакции
o Диагностическая элиминационная диета
o Специфические IgE
o Кожное тестирование
o Диагностическое введение продукта

Список сокращений:
БА - бронхиальная астма
АБКМ - аллергия на белки коровьего молока
БКМ - белок коровьего молока
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГА - гипоаллергенный
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИФА - иммуноферментный анализ
КДБА - коротко действующий β2–агонист
ЛТБ - липидтранспортирующие белки
ПА - пищевая аллергия
ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты
CAST-COMBI - комбинированный аллерген-стимулирующий тест
Da - дальтон – единица измерения массы пептидов или белков
EAACI - европейская академия аллергологии и клинической иммунологии
EK-CAST - клеточный тест высвобождения сульфолейкотриенов после воздействия аллергена
на клетку
ESPGHAN - европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов
FLOW-CAST - проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест, метод проточной
цитометрии с двойной меткой
IgЕ - иммуноглобулин класса E
LCT - ген лактазы
sIgЕ – специфические антител класса иммуноглобулина E
Th2- Т хелперные лимфоциты 2 типа
UHT - ультравысокая температурная обработка

Термины и определения
Аллергия к белкам коровьего молока – иммунологически обусловленные клинические реакции на продукты, содержащие белки коровьего молока
Пищевые аллергены – это любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.
Элиминационная диета – диета с исключением причинно-значимого аллергена.
Диагностическое введение продукта – диагностическое мероприятие, заключающееся в пробном введении малых количеств ранее исключенного из рациона питания продукта/ов для оценки клинической реакции.
Неиммунная реакция на пищу – не связанная с иммунными механизмами гиперчувствительность к пищевым продуктам.

1. Краткая информация
1.1 Определение
Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) — это патологическая реакция, вызванная приемом продуктов, содержащих белки коровьего молока (БКМ), в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не-IgE-опосредованные) или их сочетание - реакции смешанного типа).
Термин «непереносимость коровьего молока» не отражает патогенетических механизмов АБКМ и включает в себя также непереносимость лактозы, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на продукты, содержащие БКМ, нецелесообразно [1].

1.2 Этиология и патогенез
Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур - эпитопов, способных вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител [1].
В спектре белков коровьего молока наибольшее клиническое значение имеют: β-лактоглобулин, α-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин, а также α- и β-казеины [1,2,4,6].
Казеин – не видоспецифичный белок, он содержится в молоке других животных. Казеин термостабилен, а также устойчив в кислой среде желудка. β-лактоглобулин коровьего молока является видоспецифичным (встречается только в коровьем молоке), также термостабилен. Аллергия на казеин и β-лактоглобулин коровьего молока обуславливают формы АБКМ, сопровождающиеся реакциями как на свежее, так и на термически обработанное коровье молоко. α-лактоальбумин и бычий сывороточный альбумин являются термолабильными фракциями БКМ.
Большое значение в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к раннему чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к сенсибилизации к БКМ. Однако, и у детей на грудном вскармливании также
может развиться клинически значимая АБКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко [1-4,6].
Перекрестные аллергические реакции. Аллергенными свойствами обладает молоко других млекопитающих, в том числе козье. При этом козье молоко может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к белкам коровьего молока, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку. Установлено, что более чем у 90% детей с аллергией к БКМ развиваются перекрестные аллергические реакции к козьему и овечьему молоку. Известно, что α-лактальбумин имеет перекрестно-связывающие детерминанты с овальбумином куриного яйца, а бычий сывороточный альбумин является причиной реакций на говядину и телятину у больных с АБКМ.

1.3 Эпидемиология
Белок коровьего молока - ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста. Согласно Европейским данным (ESPGHAN, 2012 г.), пик заболеваемости аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3% среди грудных детей. У детей первого года жизни частота аллергии на молочный белок по данным опроса (selfreported
point prevalence) составляет 4,2%, у детей 2-5 лет - 3,75% (EAACI, 2014 г), при этом частота выявления специфических антител класса иммуноглобулина E (sIgE) к этому белку составляет в этих возрастных группах 1,6% и 6,8%, соответственно [1, 2, 4, 6].

1.4 Кодирование по МКБ-10
L20.8 – Другие атопические дерматиты;
L27.2 - Дерматит, вызванный съеденной пищей;
L50.0 - Аллергическая крапивница;
К52.2 - Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;
T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу;
T78.4 – Аллергия неуточненная;
T78.8 – Другие неблагоприятные реакции, не классифицированные в других рубриках.

1.5 Примеры диагнозов
Аллергия к белкам коровьего молока представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов и, соответственно, не
является нозологическим диагнозом. Однако, учитывая высокую этиологическую и клиническую значимость АБКМ при аллергических реакциях и заболеваниях, особенно в раннем детском возрасте, наличие АБКМ целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы.
o Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L20.8)
o Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L50.0)
o Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (К52.2)

1.6 Классификация
Современная классификация проявлений АБКМ основана на клинико-иммунологическом принципе.
Ниже представлены наиболее распространенные клинические проявления АБКМ у детей, опубликованные в согласительном документе World Allergy Organization по диагностике и лечению АБКМ [4].
Состояния, связанные с IgE-опосредованными реакциями на белок коровьего молока.
I. Системные IgE-опосредованные реакции (анафилаксия)
   A. Реакции немедленного типа
   B. Отсроченные реакции
II. IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции
   A. Оральный аллергический синдром
   B. Гастроинтестинальные реакции немедленного типа
III. IgE-опосредованные респираторные реакции
   A. Астма или ринит после употребления в пищу молока
   B. Астма или ринит после попадания БКМ в дыхательные пути
IV. IgE-опосредованные кожные реакции
   A. Реакции немедленного типа
      1. Острая крапивница или ангиоотек
      2. Контактная крапивница
   B. Отсроченные реакции
       Атопический дерматит
Состояния, связанные с не-IgE-опосредованными и смешанными реакциями на белок коровьего молока.
I. Атопический дерматит
   A. Реакции немедленного типа
   B. Отсроченные реакции
II. Не-IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции
   Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
   Дисфагия (крикофарингеальный спазм)
   Пилороспазм
   Аллергический эозинофильный эзофагит
   Индуцированная БКМ энтеропатия
   Запоры
   Колики
   Индуцированные БКМ гастроэнтероколит и проктоколит
III. Не-IgE-опосредованные респираторные реакции
   Синдром Гейнера

2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
• При сборе анамнеза и жалоб следует оценить:
o Семейный анамнез;
o Причинно-значимые аллергены с учетом высокой частоты АБКМ у детей раннего возраста;
o Характер реакции (немедленного или замедленного типа);
o Характер клинических симптомов и их тяжесть;
o Воспроизводимость реакции;
o Наличие ко-факторов.

2.2 Физикальное обследование
• При проведении клинического осмотра рекомендуется измерять рост и массу тела, температуру тела, оценить состояние кожных покровов, наличие лимфаденопатии, состояние дыхательной системы и органов пищеварения [1,2,4,6].
Комментарии: Клинические проявления АБКМ значительно отличаются в зависимости от формы и характера реакции, а также у больных разного возраста.
Начальные симптомы, возникающие в первые дни и недели жизни ребенка, часто недостаточно специфичны и не имеют характера определенной патологии. К ним относятся такие кожные проявления, как гиперемия кожи, упорные опрелости, мелкопапулезная сыпь.
Клиническая картина АБКМ со стороны желудочно-кишечного тракта обусловлена воспалением, нарушением моторики или сочетанием этих механизмов.
У грудных детей симптомы АБКМ со стороны желудочно-кишечного тракта также неспецифичны. Гастроинтестинальная симптоматика может выражаться обильными срыгиваниями и/или рвотой после приема продукта, коликами, функциональными запорами, появлением слизи в стуле. Считается, что как минимум 10–15% случаев колик у грудных детей связаны с наличием пищевой аллергии. АБКМ является одной из наиболее частых причин появления примеси крови в кале у детей раннего возраста. Хроническая железодефицитная анемия может быть
единственным симптомом АБКМ.
Отказ от приема продукта или беспокойство после еды также могут быть свидетельством аллергической реакции. У грудных детей по данным анамнеза и объективного осмотра невозможно дифференцировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и АБКМ. У детей старше года АБКМ может проявляться не только симптомами ГЭРБ, но и диспепсией или болями в животе, что также сложно дифференцировать с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта или непереносимостью лактозы.
Возможна диарея (в сочетании с мальабсорбцией и потерей белка вследствие энтеропатии или без этих осложнений), отсутствие прибавки массы тела, боли в животе, и стойкие запоры (часто с изменениями перианальной зоны).
Анафилаксия - быстрая прогрессирующая мультисистемная реакция. Известно о случаях развития у детей анафилактического шока со смертельным исходом после употребления БКМ.
Тяжелые шокоподобные реакции с метаболическим ацидозом характерны для синдрома энтероколита, вызванного пищевым белком, являющегося не IgEопосредованной формой заболевания.
Поражение более чем двух систем органов увеличивает вероятность диагноза АБКМ. Такие проявления, как ангионевротический отек и атопический дерматит более вероятны у детей с наличием IgE-опосредованной сенсибилизации к БКМ. В то же время одни и те же симптомы могут отмечаться у пациентов как с повышенным, так и с нормальным уровнем специфических IgE к БКМ, особенно это касается желудочно-кишечных симптомов (например, при аллергическом проктите или проктоколите).
Оральный аллергический синдром – характерен зуд, легкий отек ограничивается полостью рта.
Крапивница/ангиоотек, возникающие при приеме внутрь или при контакте с пищевым продуктом, содержащим БКМ.
Респираторные реакции (астма или ринит после употребления в пищу молока или после попадания БКМ в дыхательные пути) - редкие проявления АБКМ. У младенцев и детей встречается чаще, чем у взрослых и характеризуются появлением симптомов затрудненного дыхания и/или выделений из носа.
Атопический дерматит – у детей раннего возраста часто ассоциируется с АБКМ.
Гастроинтестинальные симптомы - тошнота, рвота, боли в животе и диарея, вызванные приемом пищи.
Симптоматика зависит от уровня ЖКТ, вовлеченного в процесс и степени эозинофильного воспаления. Описан индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит (Приложение Г1), при которых характерна слизь и кровь в стуле.
Преимущественно встречается у младенцев и обычно разрешается к более старшему возрасту. Белки коровьего молока наиболее часто являются причиной аллергического энтероколита у детей первого года жизни. Клинические признаки данного состояния даны в приложении. Индуцированная пищей энтеропатия характеризуется такими симптомами как: рвота, диарея, отставание в росте, вялость. При повторном введении продукта после элиминации характерны: рвота, диарея, гипотензия в течение 2 ч после приема. Преимущественно встречается у младенцев и обычно разрешается к более старшему возрасту.
Синдром Гейнера - редкое заболевание, которое наиболее часто связано с АБКМ, однако, является формой легочного гемосидероза, развивается у детей раннего возраста, как правило, в возрасте от 1 до 9 месяцев, может сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением, железодефицитной анемией.

2.3 Лабораторная диагностика
• Рекомендовано определение уровня специфических антител класса IgE (sIgE) [1,2].
(Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – А-С)
Комментарии: Определение уровня специфических IgE является методом диагностики IgE-опосредованной ПА
В клинической практике в настоящее используются следующие тест-системы:
o колориметрический метод с использованием бумажных дисков в качестве твердой подложки;
o флуориметрический метод с использованием целлюлозной губки в качестве твердо-фазовой матрицы;
o хемилюминесцентный метод, использующий биотинилированные аллергены и твердую фазу с частицами авидина;
Наиболее признанной аналитической тест-системой в области лабораторной диагностики аллергии в настоящее время является метод UniCAP Systems, который обладает высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью.
Граница обнаружения sIgE является более низкой по сравнению с границей обнаружения молекул общего IgE. В большинстве лабораторий для sIgE: от 0,01 до 0,35 кЕ/л (для общего IgE - 2-5 кЕ/л).
Потенциальный риск развития клинических проявлений при наличии сенсибилизации обусловливает не только уровень sIgE, но и тип аллергена. В то же время, высоко позитивные результаты тестов не обязательно предполагают усиление тяжести клинических симптомов и развитие, например, анафилактического шока.
Для педиатрической практики оптимальным является определение сенсибилизации по уровню sIgE к определенным пищевым аллергенам с помощью тест-системы, в которой имеются фиксированные пороговые границы уровней sIgE, определяющие риск развития клинических симптомов, а также обозначена их корреляция с возрастом (известны для белков коровьего молока, куриного яйца). Однако для взрослых пациентов и для плохо исследованных аллергенов подобных границ не разработано [2].
Положительные результаты тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации. И, напротив, отсутствие специфических IgE не исключает диагноза ПА. Все полученные результаты должны интерпретироваться только в контексте анамнестических данных.
Молекулярная аллергодиагностика позволяет получить дополнительную информацию о характере сенсибилизации к отдельным белкам, входящим в состав продукта и позволяет прогнозировать особенности клинических проявлений и течения ПА.
Возможности молекулярной включают: распознавание маркеров истинной сенсибилизации от перекрёстной реактивности; оценку рисков развития острых системных или местных реакций; прогнозирование вероятности формирования толерантности или перехода аллергии в персистирующую форму.
• Рекомендовано проведение клеточных тестов – тесты активации базофилов различных модификаций (проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест, метод проточной цитометрии с двойной меткой (FLOW-CAST), клеточный тест высвобождения сульфолейкотриенов после воздействия аллергена на клетку (EKCAST), комбинированный аллерген-стимулирующий тест (CAST-COMBI))
Комментарий: позволяют установить неспецифическое высвобождение медиаторов из базофилов в присутствии аллергена и без связи с молекулой IgE. Имеют ограниченное применение вследствие высокой стоимости.
• Рекомендовано определение в крови и моче медиаторов эффекторных клеток и метаболитов медиаторов.
Комментарий: применяется преимущественно для диагностики анафилактических реакций.
• Рекомендован анализ полиморфизмов в гене лактазы (LCT)
Комментарий: проводится c целью дифференциальной диагностики с первичной гипо- и алактазией.
• Не рекомендован анализ уровня специфических IgG и IgG4 к пищевым белкам для оценки сенсибилизации [2, 18].

2.4 Инструментальная диагностика
• Рекомендовано проведение кожного тестирования [2].
(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – С)
Комментарии: Кожное тестирование (кожные скарификационные пробы, прик-тесты) позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgE-опосредованной аллергии на БКМ. Кожное тестирование должно выполняться квалифицированным персоналом с использованием стандартизованных аллергенов.
Противопоказаниями к кожному тестированию являются наличие в анамнезе анафилактических реакций, прием β-блокаторов, выраженное обострение аллергического заболевания, дерматографическая крапивница, возраст до 6 месяцев.
Также нужно помнить, что применение некоторых лекарственных средств может привести к получению ложных результатов (антигистаминные препараты, антидепрессанты, системные и местные глюкокортикостероиды и др.).
Как и результаты определения специфических IgE, данные кожного тестирования интерпретируются в соответствии с анамнезом и эффективностью безмолочной диеты.
• Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии как метода дифференциальной диагностики с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости (целиакия) и заболеваниями ЖКТ [2, 6].
(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)
Комментарии: Пациентам с выраженными и стойкими жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, задержкой развития или железодефицитной анемией, которые не удается объяснить другими причинами, показано эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ с морфологическим исследованием биоптатов.

2.4 Иная диагностика
• Рекомендована диагностическая элиминационная (безмолочная) диета.
(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)
Комментарий: диагностическая элиминационная (безмолочнаяя) диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgEопосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах АБКМ (Приложения Г2-Г4).
При наличии клинически значимых симптомов и вероятной роли АБКМ, назначается диагностическая безмолочная диета с исключением продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также молока других млекопитающих и говядину (телятину). При грудном вскармливании все эти продукты исключаются из рациона матери.
Продолжительность диагностической диеты зависит от клинической картины и должна быть достаточной, чтобы оценить уменьшение/исчезновение клинических симптомов. Продолжительность может колебаться от 7-10 дней у детей с реакциями немедленного типа до 2-4 недель у детей с отсроченными и хроническими реакциями.
При вероятности множественной пищевой аллергии на диагностический период назначается диагностическая гипоаллергенная элиминационная диета, при которой из рациона исключаются все подозреваемые продукты (можно порекомендовать за основу диету № 5). В периоде ремиссии продукты вводятся в рацион поочередно, в постепенно возрастающих количествах, с обязательной регистрацией всех симптомов. Целесообразно ведение пищевого дневника.
• Рекомендовано диагностическое введение продукта (Приложения Г2, Г5, Г7, Г8).
(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)
Комментарий: разработано такое диагностическое мероприятие, как «диагностическое введение продукта». Количество продукта, содержащего БКМ, для первого пробного введения определяется исходя из данных анамнеза (количество продукта, на которое отмечалась реакция и выраженность реакции). Начинают с дозы, значительно меньшей той, которая вызвала симптомы. Срок наблюдения за реакцией после диагностического введения продукта зависит также от характера предыдущих реакций на этот продукт и составляет от 2 часов при реакциях немедленного типа до 2 суток при реакциях замедленного типа в анамнезе. Если на первое диагностическое введение продукта никаких отрицательных реакций не отмечается, продукт вводится в питание в постепенно возрастающих количествах с обязательной регистрацией всех симптомов – должны быть оценены проявления аллергии как со стороны кожи и желудочно-кишечного тракта, так и респираторные.
• Не рекомендовано проведение провокационных проб с пищевыми продуктами.
Комментарии: открытые и «слепые» провокационные пробы с пищевыми продуктами, в том числе - двойная-слепая плацебо контролируемая проба, являющаяся «золотым стандартом» диагностики аллергии к БКМ, во всем мире проводятся достаточно редко, поскольку связаны с высоким риском для пациента. Провокационные пробы на территории Российской Федерации не сертифицированы, поэтому решающая роль в диагностике отводится методам диетодиагностики.
• Рекомендована консультация диетолога
Комментарий: для подбора и коррекции рациона.
• Рекомендована консультация гастроэнтеролога
Комментарий: при гастроинтестинальной симптоматике для подбора и коррекции терапии.
• Рекомендована консультация дерматолога
Комментарий: при кожных проявлениях АБКМ для подбора и коррекции терапии.
• В некоторых случаях необходимо проведение медико-генетического консультирования и пренатальной диагностики с целью дифференциальной диагностики с наследственными заболеваниями и синдромами.

2.6 Дифференциальная диагностика
Проводится в первую очередь с неиммунными формами пищевой непереносимости и реакциями на пищу, а также другими заболеваниями:
o Заболевания другой этиологии, сопровождающиеся кожными проявлениями;
o Непереносимость пищи ферментная и/или метаболическая:
- непереносимость лактозы;
- мальабсорбция углеводов;
- целиакия.
o Токсические реакции на пищу:
- бактериальной, вирусной или иной этиологии;
- фармакологические.
o Реакции на пищевые добавки и контаминанты;
o Состояния, не всегда связанные с приемом пищи;
- ГЭРБ;
- функциональные кишечные нарушения;
- синдром раздраженной толстой кишки;
- воспалительные заболевания кишечника.
Реакции на пищу неиммунного характера могут клинически не отличаться от проявлений аллергии к БКМ и могут сочетаться у одного и того же больного с аллергическими реакциями. Так, непереносимость лактозы может встречаться как самостоятельное нарушение, но в ряде случаев вторичная лактазная недостаточность сопровождает аллергию к БКМ и является проявлением аллергического поражения кишечника.
Причиной развития неиммунных реакций может быть связано с присутствием в молочных продуктах таких контаминант, как пестициды, фторсодержащие, хлорорганические соединения, сернистые соединения, антибиотики, продукты микробного метаболизма, грибки и т.д.

3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
• Рекомендовано проведение этиологического лечения - исключение из питания всех продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также говядины (Приложения Г2-Г8). В случаях легких проявлений АБКМ безмолочная диета рекомендована в качестве монотерапии.
(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)
Комментарии: из питания ребенка необходимо исключить смеси на основе коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие, не модифицированные, молочные животные белки (например, козье, овечье молоко). Соблюдение элиминационной диеты должно сопровождаться мониторингом показателей физического развития ребенка.
Диетотерапия АБКМ носит поэтапный характер:
o этап - диагностический.
o этап – лечебная элиминационная диета
o этап - расширение рациона.
• Минимальные сроки исключения из питания рекомендованы международными документами, и составляют не менее 6 мес, при наличии тяжелых реакций – не менее 12-18 мес.
(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D).
• Детям с АБКМ, находящимся на искусственном вскармливании, рекомендовано использовать в питании специализированные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислот [1,2,3,5,6] (Приложение Г4).
(Сила рекомендаций – I; достоверность доказательств – А)
Комментарии: согласно современным требованиям, критерием эффективности лечебной смеси являются результаты клинических исследований, в которых продемонстрировано отсутствие аллергических реакций на нее у 90% детей с подтвержденным диагнозом аллергии на БКМ. Если при приеме смеси на основе высокогидролизованного белка состояние не улучшается в течение 2 недель, рекомендуется перевод на питание на основе аминокислот.
• При АБКМ не рекомендовано и не обосновано назначение смесей на основе частично (умеренно) гидролизованного белка, смесей на основе козьего молока / молока других млекопитающих [1,2,4,5,8] (Приложение Г4).
(Сила рекомендаций – I; достоверность доказательств – В)
Комментарии. Смеси на основе частично (умеренно) гидролизованного белка предназначены для искусственного и смешанного вскармливания детей из группы риска по развитию аллергической патологии, по своему назначению являются профилактическими и не могут применяться у детей с подтвержденной АБКМ. Смеси и продукты на основе немодифицированных (негидролизованных) белков молока - козьего, овечьего, верблюжьего и других видов млекопитающих не рекомендуются детям с АБКМ.
• Напитки из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана, неправомочно называют «молоком». Они не соответствуют потребностям грудных детей и не рекомендованы к использованию в их питании в качестве смеси для искусственного вскармливания.
• Антигистаминные препараты I-го поколения (хлоропираминж,вк - код ATX R06AC03, мебгидролин - код ATX R06AX, клемастин - код ATX R06AA04) применять для лечения ПА не рекомендуется из-за наличия выраженных седативного и антихолинергического побочных эффектов.
Комментарии: Препараты данной группы нарушают когнитивные функции: концентрацию внимания, память, у старших детей снижают способность к обучению.
Учитывая отсутствие зарегистрированных к применению антигистаминных препаратов второго поколения, детям в возрасте до 6 мес кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 1 года по 3–10 капель на прием 3 раза в сутки).
• Применение антигистаминных препаратов II поколения при АБКМ рекомендовано для купирования нежизнеугрожающих проявлений.
(Сила рекомендаций – III; достоверность доказательств – C)
Комментарий:
o Дезлоратадин (код ATX: R06AX27) применяют у детей с 6 мес до 1 года по 1 мг (2 мл сиропа); с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет — 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.
o Лоратадин ж,вк (код ATX: R06AX13) применяют у детей старше 2 лет.
Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг — по 10 мг 1 раз в сутки.
o Левоцетиризин (код ATX: R06AE09) детям старше 6 лет — в суточной дозе 5 мг, детям в возрасте от 2 до 6 лет — 2,5 мг/сут в форме капель.
o Рупатадина фумарат (код ATX: R06AX28) применяют у детей старше 12 лет рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз/сут.
o Фексофенадин (код ATX: R06AX26) применяют у детей 6–12 лет по 30 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет — 120–180 мг 1 раз в сутки.
o Цетиризин ж,вк (код ATX: R06AE07) детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет — по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.
У некоторых детей системные антигистаминные препараты второго поколения также могут оказывать легкий седативный эффект.
• Длительный прием антигистаминных препаратов II поколения в профилактических целях не рекомендуется.
(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)
• Тяжелые, а также жизнеугрожающие проявления АБКМ (особенно при развитии кардиоваскулярных и респираторных симптомов) рекомендовано купировать введением эпинефрина ж (код АТХ C01CA24).
(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)
Комментарии: препарат вводится бригадой скорой медицинской помощи. После инъекции эпинефрина пациент должен быть осмотрен специалистом скорой помощи и по показаниям находиться под наблюдением как минимум несколько часов.
• Рекомендовано пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой проинформировать о возможном риске развития респираторных проявлений после приема причинно-значимого аллергена и необходимости обязательного использования ингаляционных коротко действующих β2-агонистов (сальбутамол – код АТХ R03AC02) для купирования развившей бронхиальной обструкции.
• Рекомендовано наружную терапию проводить дифференцированно с учетом патологических изменений кожи. Целью наружной терапии является не только купирование воспаления и зуда, но и восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей.
Комментарии: см. клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детямс атопическим дерматитом.
• Стабилизаторы мембран тучных клеток не рекомендованы к использованию для профилактического лечения проявлений АБКМ.
(Сила рекомендаций – III; достоверность доказательств – C).
• Специфическая иммунотерапия в рутинной практике не рекомендована в связи с высоким риском анафилаксии.
(Сила рекомендаций – III; достоверность доказательств – C).
Комментарии: Рекомендуется только для пациентов с сопутствующими респираторными симптомами и проводится только с ингаляционными аллергенами.

3.2 Хирургическое лечение
Не требуется

4. Реабилитация
Не требуется

5. Профилактика и диспансерное наблюдение
5.1 Профилактика
Первичная профилактика АБКМ - профилактика раннего дебюта атопии.
Диетопрофилактика должна проводиться у детей из группы высокого риска, т.е. имеющих наследственную отягощенность по атопическим заболеваниям. Определенным превентивным эффектом обладает исключительно грудное вскармливание до возраста 4-6 мес [1, 2, 7]. Убедительные доказательства профилактического эффекта строгой гипоаллергенной диеты матери в течение беременности для предупреждения развития аллергического заболевания у ребенка отсутствуют: рекомендуется, по возможности, разнообразный полноценный рацион. Индивидуальный гипоаллергенный рацион с исключением причинно-значимых аллергенов рекомендован матери в тех случаях, когда женщина сама страдает аллергическим заболеванием. В периоде кормления грудью матерям из «группы риска» целесообразно сформировать полноценный разнообразный рацион с ограниченным использованием в питании наиболее распространенных аллергенов, в том числе продуктов, содержащих БКМ [7].
У детей из группы риска по развитию атопии, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, использование частично- или высокогидролизованных смесей должно быть обязательным профилактическим мероприятием в возрасте до 6 мес.; в более позднем возрасте их эффективность не доказана. Детям с высоким риском развития атопических заболеваний, лишенным материнского молока, рекомендуется применение смесей с доказано сниженными аллергенными свойствами. В РФ для профилактики пищевой аллергии (в том числе АБКМ) используются смеси на основе умеренно гидролизованного молочного белка, в названии их используется слово «гипоаллергенная» или аббревиатура «ГА»(например, «Беллакт ГА», «НАН ГА», «Нутрилак ГА», «Нутрилон Гипоаллергенный», «Фрисолак ГА», «Хумана ГА».
Введение продуктов прикорма в рамках «окна толерантности» - в возрасте 4-6 мес. способствует снижению риска развития атопии в последующие годы. Ключевым правилом введения прикорма детям с высоким риском развития атопии является назначение монокомпонентных продуктов, а также соблюдение принципа постепенного расширения рациона (не более 1 продукта в неделю) [8]. Сроки введения прикорма соответствуют рекомендованным для здоровых детей.

5.2 Диспансерное наблюдение
Тактика динамического наблюдения определяется нозологической формой и тяжестью течения заболевания.
Диагностическая программа с комплексом терапии и подбором индивидуальной элиминационной диеты в стационаре / дневном стационаре может составлять в среднем около 14 дней. Больные с легкими проявлениями АБКМ могут наблюдаться амбулаторно, консультации специалистов (в зависимости от характера проявления и по показаниям – аллерголога, диетолога, гастроэнтеролога, дерматолога) с частотой 1 раз в 2-6 месяцев. При тяжелых и среднетяжелых реакциях на БКМ ребенок может нуждаться в госпитализации для обследования, подбора терапии и коррекции рациона, реабилитационных мероприятий (1 раз в 3-12 мес., в зависимости от характера патологических проявлений).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома
6.1 Исходы и прогноз
Формирование толерантности и прогноз во многом зависят от вида аллергена и формы АБКМ, а также от адекватной тактики ведения ребенка на ранних этапах развития патологии.
Продолжительность элиминационной диеты и формирование толерантности индивидуальны. Минимальные сроки исключения из питания БКМ определены международными документами - не менее 6 мес, при наличии тяжелых реакций – не менее 12-18 мес. Дальнейшая тактика ведения ребенка определяется характером клинических проявлений и результатами обследования и наблюдения.
Частота формирования толерантности к молочным белкам у детей, имевших аллергию к БКМ на первом году жизни при не-IgE – опосредованной форме аллергии к БКМ может
достигать 100% к 5 годам, тогда как при IgE-опосредованной форме эти цифры значительно ниже: и составляет по разным данным 41% к 2 годам, 19-57% к 4 годам, 74% к 5 годам и у
85% - к 8-9 годам, 64% к 12-летнему и 79% – к 16-летнему возрасту.
Более склонны к персистированию:
o IgE-опосредованные формы аллергии к БКМ;
o заболевания с более поздним началом симптомов, более длительным периодом между началом употребления БКМ и появлением первых симптомов аллергии,
o при наличии множественных реакций на пищу и других аллергических заболеваний;
o кожные проявления аллергии к БКМ по сравнению с гастроинтестинальными, тяжелое течение атопического дерматита;
o аллергия к БКМ у детей с значительно отягощенным семейным анамнезом по атопическим болезням.
Предикторами толерантности могут служить результаты диагностического введения продуктов и кожных проб. Показано, что реакция на минимальные количества молока (10 мл и
менее) при диагностическом введении, а также большой размер папулы при прик-тесте, являются предикторами персистирования аллергии к БКМ.
При своевременной адекватной диетотерапии прогноз преимущественно благоприятный.