https://kyouwago.topbb.ru/ Kyouwago ru-ru Thu, 28 Jun 2018 18:44:02 +0300 MyBB/mybb.ru https://kyouwago.topbb.ru/viewtopic.php?pid=10#p10 <p>January 2000, Volume 36, Issue 1, pp 4–7 <br />Article Received: 17 August 1998</p> <p><span style="font-size: 16px"><strong>Preparative dephosphorylation of calcium salts of 2&#8242;(3&#8243;)-mononucleotides with extracellular phosphatase from Spicaria violacea</strong></span><br /><strong>Authors</strong>: V. N. BaraiI. A. SeverinaT. A. KukharskayaA. I. Zinchenko<br />Institute of MicrobiologyNational Academy of SciencesBelarus</p> <p>Abstract<br />The properties of the phosphatase present in the culture liquid ofSpicaria violacea were investigated. Based on these results, a method for preparative dephosphorylation of calcium salts of 2&#8242;(3&#8242;)-mononucleotides was proposed. A 96–98% yield was achieved at a substrate concentration of 100 mg/ml. Mild quantitative hydrolysis of RNA to nucleosides can be performed by RNA digestion to mononucleotides with Ca2+ followed by the proposed dephosphorylation procedure.</p> <p>Keywords<br />Apply Biochemistry Nucleoside Culture Liquid Calcium Salt Chemical Hydrolysis </p> <p>Preparative Dephosphorylation of Calcium Salts<br />of 2'(3&quot;)-Mononucleotides with Extracellular Phosphatase<br />from Spicaria violacea<br />V. N. Barai, I. A. Severina, T. A. Kukharskaya, and A. I. Zinchenko<br />Institute of Microbiology, National Academy of Sciences, Belarus<br />Received August 17, 1998<br />Abstract--The properties of the phosphatase present in the culture liquid of Spicaria violacea were investigated. Based on these results, a method for preparative dephosphorylation of calcium salts of 2'(3')-mononucleotides was proposed. A 96-98% yield was achieved at a substrate concentration of 100 mg/ml. Mild quantitative<br />hydrolysis of RNA to nucleosides can be performed by RNA digestion to mononucleotides with Ca 2§ followed<br />by the proposed dephosphorylation procedure.<br />Recently we proposed a two-step method for preparation<br />of natural ribonucleosides by chemical hydrolysis<br />of RNA with Ca 2§ ions followed by dephosphorylation<br />of the resulting calcium salts of mononucleotides<br />with phosphatase bound to the mycelium of the microscopical<br />fungus Spicaria violacea [1, 2]. By doing so,<br />we attempted to combine the advantages of chemical<br />hydrolysis of RNA (fast hydrolysis of RNA to mononucleotides)<br />and the enzymatic approach, which is characterized<br />by highly efficient dephosphorylation of<br />mononucleotides. The latter is related to the fact that<br />the resulting orthophosphate is precipitated by calcium<br />ions and does not inhibit the phosphatase any more.<br />In spite of these advantages, it was necessary to<br />increase the starting RNA concentration in the reaction<br />mixture from 20 to at least 100 mg/ml in order to make<br />the method competitive with conventional chemical<br />protocols [3, 4]. We had demonstrated that the phosphatase<br />bound to the mycelium of Spicaria violacea<br />can dephosphorylate calcium salts of 2'(3')-mononucleotides<br />with high yields at concentrations up to<br />100 mg/ml [5]. However, such a high concentration<br />requires the presence of great amounts of mycelium in<br />the reaction mixture. This hampers stirring the mixture<br />and isolating nucleosides.<br />We found that the culture liquid obtained during cultivation<br />of Spicaria violacea BM-105D in a phosphatedeficient<br />medium at acidic pH contained several times<br />more phosphatase than was bound to the mycelium.<br />This opened up new possibilities for the practical use of<br />the enzyme.<br />The goal of the study was to investigate the properties<br />of phosphatase in the culture liquid (CL) of Spicaria<br />violacea BM-105D and to apply it to ribonucleoside<br />preparation.<br />MATERIALS AND METHODS<br />RNA was isolated from baker yeast as in [6].<br />The mixture of calcium salts of 2'(3')-nucleoside<br />monophosphates was obtained by RNA hydrolysis<br />according to our method described in [ 1 ].<br />The fungus S. violacea was cultivated as in [7]. The<br />starting culture medium was acidified with 0.2% lactic<br />acid.<br />Phosphatase activity was assayed by the rate of<br />p-nitrophenyl phosphate dephosphorylation. The reaction<br />mixture (1 ml) containing 0.01 M p-nitrophenyl<br />phosphate, 0.1 M Na-acetate buffer (pH 5.0) and 20 I.tl of<br />the assayed solution was incubated at 60~ for 15 min.<br />The reaction was terminated with 2 ml of 0.4 M NaOH.<br />The amount of the resulting p-nitrophenol was measured<br />spectrophotometrically at 400 nm. The amount of<br />the enzyme converting 1 nmol of the substrate per<br />minute was taken to be unity.<br />The effect of pH on the phosphatase activity was<br />investigated in two buffers: 50 mM Na acetate buffer<br />(pH from 4.0 to 6.5) and Tris-HC1 buffer (pH from 7.0<br />to 9.0).<br />Stability of the enzyme at various pH values was<br />investigated by incubating samples of the CL filtrate<br />containing the above buffers at the concentration of<br />50 mM at 50~ for 30 min.<br />For investigation of thermal stability of the phosphatase,<br />samples of the CL filtrate containing 50 mM<br />Na-acetate buffer (pH 5.0) were incubated at required<br />temperatures for 30 min.<br />All numerical values reported in the study are mean<br />values of three or four measurements.<br />0003-6838/00/360t-0004525.00 9 2000 MAIK &quot;Nauka/lnterperiodica&quot; <br />PREPARATIVE DEPHOSPHORYLATION OF CALCIUM SALTS 5<br />RESULTS AND DISCUSSION<br />The experiments with the CL filtrate (phosphatase<br />not isolated) described below could be accomplished<br />owing to the fact that the filtrate had a high enzymatic<br />activity (4-5 U/ml) and retained this activity without<br />any notable loss at 40~ for several weeks. Note that<br />the phosphatase activity of the CL might be contributed<br />by several proteins.<br />First, we studied the effects of pH and temperature<br />on the phosphatase activity and stability in the CL filtrate<br />of S. violacea BM-105D. The results are presented<br />in Figure l a. They demonstrate that nearly all phosphatase<br />activity was observed under acidic conditions,<br />the pH optimum being at 5.25-5.75, and the enzyme<br />was stable at pH values from 4.5 to 6.5.<br />It is seen from Figure I b that the optimum temperature<br />for the phosphatase activity is 60~ Nevertheless,<br />15 m heating of the enzyme at temperatures above<br />50~ inactivated it to a marked extent. After heating at<br />60~ the CL filtrate retained only one-third of the<br />starting phosphatase activity, and heating at 65~ inactivated<br />the enzyme by 96%. These data may be indicative<br />of an effect of enzyme protection from heat inactivation<br />by the substrate (or reaction product). This was<br />especially notable at 65~ We performed experiments<br />to find out what stabilizes the enzyme.<br />The results of the experiments, shown in Table 1,<br />indicate that orthophosphate, a common product of<br />reactions catalyzed by the enzyme, exerted the greatest,<br />concentration-dependent, stabilizing action. It is worth<br />noting that the other product demonstrated no stabilizing<br />action on the enzyme. It was astonishing that the<br />substrate could only slightly protect the enzyme from<br />heat inactivation. Incubation of the CL filtrate with the<br />substrate at 65~ brought about its 50% dephosphoryTable<br />1. Effect of the substrate and the reaction products on<br />the thermal stability of phosphatase in S. violacea CL filtrate<br />Substrate<br />No<br />2'(3')-AMP<br />Adenosine<br />Orthophosphate<br />Orthophosphate<br />Orthophosphate<br />Orthophosphate<br />2'(Y)-AMP + orthophosphate</p> <p>Heating (65~ 10 min)<br />Concentration<br />of the reaction<br />product, mM<br />0<br />10<br />10<br />10<br />5<br />3<br />1<br />against 5<br />Remanent phosphatase<br />activity after heating, %*<br />5<br />9<br />5<br />32<br />30<br />26<br />18<br />10<br />* Phosphatase activity was measured at 60~ pH 5.5.<br />iation, and the resulting orthophosphate was expected<br />to be able to protect the enzyme. This contradiction was<br />resolved in an experiment on the effect of a mixture<br />orthophosphate-substrate on the enzyme stability. It<br />was found that the substrate completely eliminated the<br />stabilizing effect of orthophosphate. In other words,<br />neither the substrate nor its mixture with orthophosphate<br />can protect the enzyme from heat inactivation.<br />This may result in a mismatch between the optimum<br />temperatures for its activity and achievement of high<br />yields in prolonged reactions. This is confirmed by the<br />results shown in Figure 2. It can be seen that during the<br />first 5-10 min of the reaction, the enzyme was apparA,%</p> <p>100<br />80<br />60<br />40<br />20<br />2<br />I I I I T '''~<br />4 5 6 7 8<br />pH<br />%<br />100 ~-~<br />80 I<br />6O<br />40<br />20<br />030 4 50 60 70<br />t, ~<br />Fig. 1. Effect of pH (a) and temperature (b) on phosphatase activity and stability in S. violacea CL filtrate: (1) activity, % of the<br />maximum; (2) remanent activity, % of the initial value.</p> mybb@mybb.ru (Альвис) Thu, 28 Jun 2018 18:44:02 +0300 https://kyouwago.topbb.ru/viewtopic.php?pid=10#p10 https://kyouwago.topbb.ru/viewtopic.php?pid=9#p9 <p><span style="display: block; text-align: center"><span style="font-size: 16px"><strong>Аллергия к белкам коровьего молока у детей</strong></span></span></p> <p><strong>Ключевые слова:</strong><br />o Белки коровьего молока<br />o Пищевая аллергия<br />o IgE-опосредованные реакции<br />o Не-IgE-опосредованные реакции<br />o Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции<br />o Сенсибилизация<br />o Пищевые аллергены<br />o Перекрестные реакции<br />o Диагностическая элиминационная диета<br />o Специфические IgE<br />o Кожное тестирование<br />o Диагностическое введение продукта</p> <p><strong>Список сокращений:</strong><br />БА - бронхиальная астма<br />АБКМ - аллергия на белки коровьего молока<br />БКМ - белок коровьего молока<br />ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения<br />ГА - гипоаллергенный<br />ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь<br />ЖКТ - желудочно-кишечный тракт<br />ИФА - иммуноферментный анализ<br />КДБА - коротко действующий &#946;2–агонист<br />ЛТБ - липидтранспортирующие белки<br />ПА - пищевая аллергия<br />ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты<br />CAST-COMBI - комбинированный аллерген-стимулирующий тест<br />Da - дальтон – единица измерения массы пептидов или белков<br />EAACI - европейская академия аллергологии и клинической иммунологии<br />EK-CAST - клеточный тест высвобождения сульфолейкотриенов после воздействия аллергена<br />на клетку<br />ESPGHAN - европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов<br />FLOW-CAST - проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест, метод проточной<br />цитометрии с двойной меткой<br />IgЕ - иммуноглобулин класса E<br />LCT - ген лактазы<br />sIgЕ – специфические антител класса иммуноглобулина E<br />Th2- Т хелперные лимфоциты 2 типа<br />UHT - ультравысокая температурная обработка</p> <p><strong>Термины и определения</strong><br /><span style="font-style: italic">Аллергия к белкам коровьего молока</span> – иммунологически обусловленные клинические реакции на продукты, содержащие белки коровьего молока<br /><span style="font-style: italic">Пищевые аллергены</span> – это любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.<br /><span style="font-style: italic">Элиминационная диета</span> – диета с исключением причинно-значимого аллергена.<br /><span style="font-style: italic">Диагностическое введение продукта</span> – диагностическое мероприятие, заключающееся в пробном введении малых количеств ранее исключенного из рациона питания продукта/ов для оценки клинической реакции.<br /><span style="font-style: italic">Неиммунная реакция на пищу</span> – не связанная с иммунными механизмами гиперчувствительность к пищевым продуктам.</p> <p><span style="display: block; text-align: center"><span style="font-size: 14px"><strong>1. Краткая информация</strong></span></span><br /><strong>1.1 Определение</strong><br />Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) — это патологическая реакция, вызванная приемом продуктов, содержащих белки коровьего молока (БКМ), в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не-IgE-опосредованные) или их сочетание - реакции смешанного типа).<br />Термин «непереносимость коровьего молока» не отражает патогенетических механизмов АБКМ и включает в себя также непереносимость лактозы, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на продукты, содержащие БКМ, нецелесообразно [1].</p> <p><strong>1.2 Этиология и патогенез</strong><br />Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур - эпитопов, способных вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител [1].<br />В спектре белков коровьего молока наибольшее клиническое значение имеют: &#946;-лактоглобулин, &#945;-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и &#947;-глобулин, а также &#945;- и &#946;-казеины [1,2,4,6].<br />Казеин – не видоспецифичный белок, он содержится в молоке других животных. Казеин термостабилен, а также устойчив в кислой среде желудка. &#946;-лактоглобулин коровьего молока является видоспецифичным (встречается только в коровьем молоке), также термостабилен. Аллергия на казеин и &#946;-лактоглобулин коровьего молока обуславливают формы АБКМ, сопровождающиеся реакциями как на свежее, так и на термически обработанное коровье молоко. &#945;-лактоальбумин и бычий сывороточный альбумин являются термолабильными фракциями БКМ.<br />Большое значение в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к раннему чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к сенсибилизации к БКМ. Однако, и у детей на грудном вскармливании также<br />может развиться клинически значимая АБКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко [1-4,6].<br />Перекрестные аллергические реакции. Аллергенными свойствами обладает молоко других млекопитающих, в том числе козье. При этом козье молоко может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к белкам коровьего молока, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку. Установлено, что более чем у 90% детей с аллергией к БКМ развиваются перекрестные аллергические реакции к козьему и овечьему молоку. Известно, что &#945;-лактальбумин имеет перекрестно-связывающие детерминанты с овальбумином куриного яйца, а бычий сывороточный альбумин является причиной реакций на говядину и телятину у больных с АБКМ.</p> <p><strong>1.3 Эпидемиология</strong><br />Белок коровьего молока - ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста. Согласно Европейским данным (ESPGHAN, 2012 г.), пик заболеваемости аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3% среди грудных детей. У детей первого года жизни частота аллергии на молочный белок по данным опроса (selfreported<br />point prevalence) составляет 4,2%, у детей 2-5 лет - 3,75% (EAACI, 2014 г), при этом частота выявления специфических антител класса иммуноглобулина E (sIgE) к этому белку составляет в этих возрастных группах 1,6% и 6,8%, соответственно [1, 2, 4, 6].</p> <p><strong>1.4 Кодирование по МКБ-10</strong><br />L20.8 – Другие атопические дерматиты;<br />L27.2 - Дерматит, вызванный съеденной пищей;<br />L50.0 - Аллергическая крапивница;<br />К52.2 - Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;<br />T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу;<br />T78.4 – Аллергия неуточненная;<br />T78.8 – Другие неблагоприятные реакции, не классифицированные в других рубриках.</p> <p><strong>1.5 Примеры диагнозов</strong><br />Аллергия к белкам коровьего молока представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов и, соответственно, не<br />является нозологическим диагнозом. Однако, учитывая высокую этиологическую и клиническую значимость АБКМ при аллергических реакциях и заболеваниях, особенно в раннем детском возрасте, наличие АБКМ целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы.<br />o Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L20.8)<br />o Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L50.0)<br />o Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (К52.2)</p> <p><strong>1.6 Классификация</strong><br />Современная классификация проявлений АБКМ основана на клинико-иммунологическом принципе.<br />Ниже представлены наиболее распространенные клинические проявления АБКМ у детей, опубликованные в согласительном документе World Allergy Organization по диагностике и лечению АБКМ [4].<br />Состояния, связанные с IgE-опосредованными реакциями на белок коровьего молока.<br />I. Системные IgE-опосредованные реакции (анафилаксия)<br />&#160; &#160;A. Реакции немедленного типа<br />&#160; &#160;B. Отсроченные реакции<br />II. IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции<br />&#160; &#160;A. Оральный аллергический синдром<br />&#160; &#160;B. Гастроинтестинальные реакции немедленного типа<br />III. IgE-опосредованные респираторные реакции<br />&#160; &#160;A. Астма или ринит после употребления в пищу молока<br />&#160; &#160;B. Астма или ринит после попадания БКМ в дыхательные пути<br />IV. IgE-опосредованные кожные реакции<br />&#160; &#160;A. Реакции немедленного типа<br />&#160; &#160; &#160; 1. Острая крапивница или ангиоотек<br />&#160; &#160; &#160; 2. Контактная крапивница<br />&#160; &#160;B. Отсроченные реакции<br />&#160; &#160; &#160; &#160;Атопический дерматит<br />Состояния, связанные с не-IgE-опосредованными и смешанными реакциями на белок коровьего молока.<br />I. Атопический дерматит<br />&#160; &#160;A. Реакции немедленного типа<br />&#160; &#160;B. Отсроченные реакции<br />II. Не-IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции<br />&#160; &#160;Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь<br />&#160; &#160;Дисфагия (крикофарингеальный спазм)<br />&#160; &#160;Пилороспазм<br />&#160; &#160;Аллергический эозинофильный эзофагит<br />&#160; &#160;Индуцированная БКМ энтеропатия<br />&#160; &#160;Запоры<br />&#160; &#160;Колики<br />&#160; &#160;Индуцированные БКМ гастроэнтероколит и проктоколит<br />III. Не-IgE-опосредованные респираторные реакции<br />&#160; &#160;Синдром Гейнера</p> <p><span style="display: block; text-align: center"><span style="font-size: 14px"><strong>2. Диагностика</strong></span></span><br /><strong>2.1 Жалобы и анамнез</strong><br />• При сборе анамнеза и жалоб следует оценить:<br />o Семейный анамнез;<br />o Причинно-значимые аллергены с учетом высокой частоты АБКМ у детей раннего возраста;<br />o Характер реакции (немедленного или замедленного типа);<br />o Характер клинических симптомов и их тяжесть;<br />o Воспроизводимость реакции;<br />o Наличие ко-факторов.</p> <p><strong>2.2 Физикальное обследование</strong><br />• При проведении клинического осмотра рекомендуется измерять рост и массу тела, температуру тела, оценить состояние кожных покровов, наличие лимфаденопатии, состояние дыхательной системы и органов пищеварения [1,2,4,6].<br />Комментарии: Клинические проявления АБКМ значительно отличаются в зависимости от формы и характера реакции, а также у больных разного возраста.<br />Начальные симптомы, возникающие в первые дни и недели жизни ребенка, часто недостаточно специфичны и не имеют характера определенной патологии. К ним относятся такие кожные проявления, как гиперемия кожи, упорные опрелости, мелкопапулезная сыпь.<br />Клиническая картина АБКМ со стороны желудочно-кишечного тракта обусловлена воспалением, нарушением моторики или сочетанием этих механизмов.<br />У грудных детей симптомы АБКМ со стороны желудочно-кишечного тракта также неспецифичны. Гастроинтестинальная симптоматика может выражаться обильными срыгиваниями и/или рвотой после приема продукта, коликами, функциональными запорами, появлением слизи в стуле. Считается, что как минимум 10–15% случаев колик у грудных детей связаны с наличием пищевой аллергии. АБКМ является одной из наиболее частых причин появления примеси крови в кале у детей раннего возраста. Хроническая железодефицитная анемия может быть<br />единственным симптомом АБКМ.<br />Отказ от приема продукта или беспокойство после еды также могут быть свидетельством аллергической реакции. У грудных детей по данным анамнеза и объективного осмотра невозможно дифференцировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и АБКМ. У детей старше года АБКМ может проявляться не только симптомами ГЭРБ, но и диспепсией или болями в животе, что также сложно дифференцировать с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта или непереносимостью лактозы.<br />Возможна диарея (в сочетании с мальабсорбцией и потерей белка вследствие энтеропатии или без этих осложнений), отсутствие прибавки массы тела, боли в животе, и стойкие запоры (часто с изменениями перианальной зоны). <br />Анафилаксия - быстрая прогрессирующая мультисистемная реакция. Известно о случаях развития у детей анафилактического шока со смертельным исходом после употребления БКМ.<br />Тяжелые шокоподобные реакции с метаболическим ацидозом характерны для синдрома энтероколита, вызванного пищевым белком, являющегося не IgEопосредованной формой заболевания.<br />Поражение более чем двух систем органов увеличивает вероятность диагноза АБКМ. Такие проявления, как ангионевротический отек и атопический дерматит более вероятны у детей с наличием IgE-опосредованной сенсибилизации к БКМ. В то же время одни и те же симптомы могут отмечаться у пациентов как с повышенным, так и с нормальным уровнем специфических IgE к БКМ, особенно это касается желудочно-кишечных симптомов (например, при аллергическом проктите или проктоколите).<br />Оральный аллергический синдром – характерен зуд, легкий отек ограничивается полостью рта.<br />Крапивница/ангиоотек, возникающие при приеме внутрь или при контакте с пищевым продуктом, содержащим БКМ.<br />Респираторные реакции (астма или ринит после употребления в пищу молока или после попадания БКМ в дыхательные пути) - редкие проявления АБКМ. У младенцев и детей встречается чаще, чем у взрослых и характеризуются появлением симптомов затрудненного дыхания и/или выделений из носа.<br />Атопический дерматит – у детей раннего возраста часто ассоциируется с АБКМ.<br />Гастроинтестинальные симптомы - тошнота, рвота, боли в животе и диарея, вызванные приемом пищи. <br />Симптоматика зависит от уровня ЖКТ, вовлеченного в процесс и степени эозинофильного воспаления. Описан индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит (Приложение Г1), при которых характерна слизь и кровь в стуле.<br />Преимущественно встречается у младенцев и обычно разрешается к более старшему возрасту. Белки коровьего молока наиболее часто являются причиной аллергического энтероколита у детей первого года жизни. Клинические признаки данного состояния даны в приложении. Индуцированная пищей энтеропатия характеризуется такими симптомами как: рвота, диарея, отставание в росте, вялость. При повторном введении продукта после элиминации характерны: рвота, диарея, гипотензия в течение 2 ч после приема. Преимущественно встречается у младенцев и обычно разрешается к более старшему возрасту.<br />Синдром Гейнера - редкое заболевание, которое наиболее часто связано с АБКМ, однако, является формой легочного гемосидероза, развивается у детей раннего возраста, как правило, в возрасте от 1 до 9 месяцев, может сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением, железодефицитной анемией. </p> <p><strong>2.3 Лабораторная диагностика</strong><br />• Рекомендовано определение уровня специфических антител класса IgE (sIgE) [1,2].<br />(Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – А-С)<br />Комментарии: Определение уровня специфических IgE является методом диагностики IgE-опосредованной ПА<br />В клинической практике в настоящее используются следующие тест-системы:<br />o колориметрический метод с использованием бумажных дисков в качестве твердой подложки;<br />o флуориметрический метод с использованием целлюлозной губки в качестве твердо-фазовой матрицы;<br />o хемилюминесцентный метод, использующий биотинилированные аллергены и твердую фазу с частицами авидина;<br />Наиболее признанной аналитической тест-системой в области лабораторной диагностики аллергии в настоящее время является метод UniCAP Systems, который обладает высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью.<br />Граница обнаружения sIgE является более низкой по сравнению с границей обнаружения молекул общего IgE. В большинстве лабораторий для sIgE: от 0,01 до 0,35 кЕ/л (для общего IgE - 2-5 кЕ/л).<br />Потенциальный риск развития клинических проявлений при наличии сенсибилизации обусловливает не только уровень sIgE, но и тип аллергена. В то же время, высоко позитивные результаты тестов не обязательно предполагают усиление тяжести клинических симптомов и развитие, например, анафилактического шока.<br />Для педиатрической практики оптимальным является определение сенсибилизации по уровню sIgE к определенным пищевым аллергенам с помощью тест-системы, в которой имеются фиксированные пороговые границы уровней sIgE, определяющие риск развития клинических симптомов, а также обозначена их корреляция с возрастом (известны для белков коровьего молока, куриного яйца). Однако для взрослых пациентов и для плохо исследованных аллергенов подобных границ не разработано [2].<br />Положительные результаты тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации. И, напротив, отсутствие специфических IgE не исключает диагноза ПА. Все полученные результаты должны интерпретироваться только в контексте анамнестических данных.<br />Молекулярная аллергодиагностика позволяет получить дополнительную информацию о характере сенсибилизации к отдельным белкам, входящим в состав продукта и позволяет прогнозировать особенности клинических проявлений и течения ПА.<br />Возможности молекулярной включают: распознавание маркеров истинной сенсибилизации от перекрёстной реактивности; оценку рисков развития острых системных или местных реакций; прогнозирование вероятности формирования толерантности или перехода аллергии в персистирующую форму.<br />• Рекомендовано проведение клеточных тестов – тесты активации базофилов различных модификаций (проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест, метод проточной цитометрии с двойной меткой (FLOW-CAST), клеточный тест высвобождения сульфолейкотриенов после воздействия аллергена на клетку (EKCAST), комбинированный аллерген-стимулирующий тест (CAST-COMBI))<br />Комментарий: позволяют установить неспецифическое высвобождение медиаторов из базофилов в присутствии аллергена и без связи с молекулой IgE. Имеют ограниченное применение вследствие высокой стоимости.<br />• Рекомендовано определение в крови и моче медиаторов эффекторных клеток и метаболитов медиаторов.<br />Комментарий: применяется преимущественно для диагностики анафилактических реакций.<br />• Рекомендован анализ полиморфизмов в гене лактазы (LCT)<br />Комментарий: проводится c целью дифференциальной диагностики с первичной гипо- и алактазией.<br />• Не рекомендован анализ уровня специфических IgG и IgG4 к пищевым белкам для оценки сенсибилизации [2, 18].</p> <p><strong>2.4 Инструментальная диагностика</strong><br />• Рекомендовано проведение кожного тестирования [2].<br />(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – С)<br />Комментарии: Кожное тестирование (кожные скарификационные пробы, прик-тесты) позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgE-опосредованной аллергии на БКМ. Кожное тестирование должно выполняться квалифицированным персоналом с использованием стандартизованных аллергенов.<br />Противопоказаниями к кожному тестированию являются наличие в анамнезе анафилактических реакций, прием &#946;-блокаторов, выраженное обострение аллергического заболевания, дерматографическая крапивница, возраст до 6 месяцев.<br />Также нужно помнить, что применение некоторых лекарственных средств может привести к получению ложных результатов (антигистаминные препараты, антидепрессанты, системные и местные глюкокортикостероиды и др.).<br />Как и результаты определения специфических IgE, данные кожного тестирования интерпретируются в соответствии с анамнезом и эффективностью безмолочной диеты.<br />• Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии как метода дифференциальной диагностики с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости (целиакия) и заболеваниями ЖКТ [2, 6].<br />(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)<br />Комментарии: Пациентам с выраженными и стойкими жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, задержкой развития или железодефицитной анемией, которые не удается объяснить другими причинами, показано эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ с морфологическим исследованием биоптатов.</p> <p><strong>2.4 Иная диагностика</strong><br />• Рекомендована диагностическая элиминационная (безмолочная) диета.<br />(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)<br />Комментарий: диагностическая элиминационная (безмолочнаяя) диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgEопосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах АБКМ (Приложения Г2-Г4).<br />При наличии клинически значимых симптомов и вероятной роли АБКМ, назначается диагностическая безмолочная диета с исключением продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также молока других млекопитающих и говядину (телятину). При грудном вскармливании все эти продукты исключаются из рациона матери.<br />Продолжительность диагностической диеты зависит от клинической картины и должна быть достаточной, чтобы оценить уменьшение/исчезновение клинических симптомов. Продолжительность может колебаться от 7-10 дней у детей с реакциями немедленного типа до 2-4 недель у детей с отсроченными и хроническими реакциями.<br />При вероятности множественной пищевой аллергии на диагностический период назначается диагностическая гипоаллергенная элиминационная диета, при которой из рациона исключаются все подозреваемые продукты (можно порекомендовать за основу диету № 5). В периоде ремиссии продукты вводятся в рацион поочередно, в постепенно возрастающих количествах, с обязательной регистрацией всех симптомов. Целесообразно ведение пищевого дневника.<br />• Рекомендовано диагностическое введение продукта (Приложения Г2, Г5, Г7, Г8).<br />(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)<br />Комментарий: разработано такое диагностическое мероприятие, как «диагностическое введение продукта». Количество продукта, содержащего БКМ, для первого пробного введения определяется исходя из данных анамнеза (количество продукта, на которое отмечалась реакция и выраженность реакции). Начинают с дозы, значительно меньшей той, которая вызвала симптомы. Срок наблюдения за реакцией после диагностического введения продукта зависит также от характера предыдущих реакций на этот продукт и составляет от 2 часов при реакциях немедленного типа до 2 суток при реакциях замедленного типа в анамнезе. Если на первое диагностическое введение продукта никаких отрицательных реакций не отмечается, продукт вводится в питание в постепенно возрастающих количествах с обязательной регистрацией всех симптомов – должны быть оценены проявления аллергии как со стороны кожи и желудочно-кишечного тракта, так и респираторные. <br />• Не рекомендовано проведение провокационных проб с пищевыми продуктами.<br />Комментарии: открытые и «слепые» провокационные пробы с пищевыми продуктами, в том числе - двойная-слепая плацебо контролируемая проба, являющаяся «золотым стандартом» диагностики аллергии к БКМ, во всем мире проводятся достаточно редко, поскольку связаны с высоким риском для пациента. Провокационные пробы на территории Российской Федерации не сертифицированы, поэтому решающая роль в диагностике отводится методам диетодиагностики.<br />• Рекомендована консультация диетолога<br />Комментарий: для подбора и коррекции рациона.<br />• Рекомендована консультация гастроэнтеролога<br />Комментарий: при гастроинтестинальной симптоматике для подбора и коррекции терапии.<br />• Рекомендована консультация дерматолога<br />Комментарий: при кожных проявлениях АБКМ для подбора и коррекции терапии.<br />• В некоторых случаях необходимо проведение медико-генетического консультирования и пренатальной диагностики с целью дифференциальной диагностики с наследственными заболеваниями и синдромами.</p> <p><strong>2.6 Дифференциальная диагностика</strong><br />Проводится в первую очередь с неиммунными формами пищевой непереносимости и реакциями на пищу, а также другими заболеваниями:<br />o Заболевания другой этиологии, сопровождающиеся кожными проявлениями;<br />o Непереносимость пищи ферментная и/или метаболическая:<br />- непереносимость лактозы;<br />- мальабсорбция углеводов;<br />- целиакия.<br />o Токсические реакции на пищу:<br />- бактериальной, вирусной или иной этиологии;<br />- фармакологические.<br />o Реакции на пищевые добавки и контаминанты;<br />o Состояния, не всегда связанные с приемом пищи;<br />- ГЭРБ;<br />- функциональные кишечные нарушения;<br />- синдром раздраженной толстой кишки;<br />- воспалительные заболевания кишечника.<br />Реакции на пищу неиммунного характера могут клинически не отличаться от проявлений аллергии к БКМ и могут сочетаться у одного и того же больного с аллергическими реакциями. Так, непереносимость лактозы может встречаться как самостоятельное нарушение, но в ряде случаев вторичная лактазная недостаточность сопровождает аллергию к БКМ и является проявлением аллергического поражения кишечника.<br />Причиной развития неиммунных реакций может быть связано с присутствием в молочных продуктах таких контаминант, как пестициды, фторсодержащие, хлорорганические соединения, сернистые соединения, антибиотики, продукты микробного метаболизма, грибки и т.д.</p> <p><span style="display: block; text-align: center"><span style="font-size: 14px"><strong>3. Лечение</strong></span></span><br /><strong>3.1 Консервативное лечение</strong><br />• Рекомендовано проведение этиологического лечения - исключение из питания всех продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также говядины (Приложения Г2-Г8). В случаях легких проявлений АБКМ безмолочная диета рекомендована в качестве монотерапии.<br />(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)<br />Комментарии: из питания ребенка необходимо исключить смеси на основе коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие, не модифицированные, молочные животные белки (например, козье, овечье молоко). Соблюдение элиминационной диеты должно сопровождаться мониторингом показателей физического развития ребенка.<br />Диетотерапия АБКМ носит поэтапный характер:<br />o этап - диагностический.<br />o этап – лечебная элиминационная диета<br />o этап - расширение рациона.<br />• Минимальные сроки исключения из питания рекомендованы международными документами, и составляют не менее 6 мес, при наличии тяжелых реакций – не менее 12-18 мес.<br />(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D). <br />• Детям с АБКМ, находящимся на искусственном вскармливании, рекомендовано использовать в питании специализированные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислот [1,2,3,5,6] (Приложение Г4).<br />(Сила рекомендаций – I; достоверность доказательств – А)<br />Комментарии: согласно современным требованиям, критерием эффективности лечебной смеси являются результаты клинических исследований, в которых продемонстрировано отсутствие аллергических реакций на нее у 90% детей с подтвержденным диагнозом аллергии на БКМ. Если при приеме смеси на основе высокогидролизованного белка состояние не улучшается в течение 2 недель, рекомендуется перевод на питание на основе аминокислот.<br />• При АБКМ не рекомендовано и не обосновано назначение смесей на основе частично (умеренно) гидролизованного белка, смесей на основе козьего молока / молока других млекопитающих [1,2,4,5,8] (Приложение Г4).<br />(Сила рекомендаций – I; достоверность доказательств – В)<br />Комментарии. Смеси на основе частично (умеренно) гидролизованного белка предназначены для искусственного и смешанного вскармливания детей из группы риска по развитию аллергической патологии, по своему назначению являются профилактическими и не могут применяться у детей с подтвержденной АБКМ. Смеси и продукты на основе немодифицированных (негидролизованных) белков молока - козьего, овечьего, верблюжьего и других видов млекопитающих не рекомендуются детям с АБКМ.<br />• Напитки из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана, неправомочно называют «молоком». Они не соответствуют потребностям грудных детей и не рекомендованы к использованию в их питании в качестве смеси для искусственного вскармливания.<br />• Антигистаминные препараты I-го поколения (хлоропираминж,вк - код ATX R06AC03, мебгидролин - код ATX R06AX, клемастин - код ATX R06AA04) применять для лечения ПА не рекомендуется из-за наличия выраженных седативного и антихолинергического побочных эффектов.<br />Комментарии: Препараты данной группы нарушают когнитивные функции: концентрацию внимания, память, у старших детей снижают способность к обучению.<br />Учитывая отсутствие зарегистрированных к применению антигистаминных препаратов второго поколения, детям в возрасте до 6 мес кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 мес. до 1 года по 3–10 капель на прием 3 раза в сутки).<br />• Применение антигистаминных препаратов II поколения при АБКМ рекомендовано для купирования нежизнеугрожающих проявлений.<br />(Сила рекомендаций – III; достоверность доказательств – C)<br />Комментарий:<br />o Дезлоратадин (код ATX: R06AX27) применяют у детей с 6 мес до 1 года по 1 мг (2 мл сиропа); с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет — 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.<br />o Лоратадин ж,вк (код ATX: R06AX13) применяют у детей старше 2 лет.<br />Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг — по 10 мг 1 раз в сутки.<br />o Левоцетиризин (код ATX: R06AE09) детям старше 6 лет — в суточной дозе 5 мг, детям в возрасте от 2 до 6 лет — 2,5 мг/сут в форме капель.<br />o Рупатадина фумарат (код ATX: R06AX28) применяют у детей старше 12 лет рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз/сут.<br />o Фексофенадин (код ATX: R06AX26) применяют у детей 6–12 лет по 30 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет — 120–180 мг 1 раз в сутки.<br />o Цетиризин ж,вк (код ATX: R06AE07) детям в возрасте от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз в день, детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет — по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.<br />У некоторых детей системные антигистаминные препараты второго поколения также могут оказывать легкий седативный эффект.<br />• Длительный прием антигистаминных препаратов II поколения в профилактических целях не рекомендуется.<br />(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)<br />• Тяжелые, а также жизнеугрожающие проявления АБКМ (особенно при развитии кардиоваскулярных и респираторных симптомов) рекомендовано купировать введением эпинефрина <span style="font-size: 8px">ж</span> (код АТХ C01CA24).<br />(Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)<br />Комментарии: препарат вводится бригадой скорой медицинской помощи. После инъекции эпинефрина пациент должен быть осмотрен специалистом скорой помощи и по показаниям находиться под наблюдением как минимум несколько часов.<br />• Рекомендовано пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой проинформировать о возможном риске развития респираторных проявлений после приема причинно-значимого аллергена и необходимости обязательного использования ингаляционных коротко действующих &#946;2-агонистов (сальбутамол – код АТХ R03AC02) для купирования развившей бронхиальной обструкции.<br />• Рекомендовано наружную терапию проводить дифференцированно с учетом патологических изменений кожи. Целью наружной терапии является не только купирование воспаления и зуда, но и восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей. <br />Комментарии: см. клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детямс атопическим дерматитом.<br />• Стабилизаторы мембран тучных клеток не рекомендованы к использованию для профилактического лечения проявлений АБКМ.<br />(Сила рекомендаций – III; достоверность доказательств – C).<br />• Специфическая иммунотерапия в рутинной практике не рекомендована в связи с высоким риском анафилаксии.<br />(Сила рекомендаций – III; достоверность доказательств – C).<br />Комментарии: Рекомендуется только для пациентов с сопутствующими респираторными симптомами и проводится только с ингаляционными аллергенами.</p> <p><strong>3.2 Хирургическое лечение</strong><br />Не требуется</p> <p><span style="display: block; text-align: center"><span style="font-size: 14px"><strong>4. Реабилитация</strong></span></span><br />Не требуется</p> <p><span style="display: block; text-align: center"><span style="font-size: 14px"><strong>5. Профилактика и диспансерное наблюдение</strong></span></span><br /><strong>5.1 Профилактика</strong><br />Первичная профилактика АБКМ - профилактика раннего дебюта атопии.<br />Диетопрофилактика должна проводиться у детей из группы высокого риска, т.е. имеющих наследственную отягощенность по атопическим заболеваниям. Определенным превентивным эффектом обладает исключительно грудное вскармливание до возраста 4-6 мес [1, 2, 7]. Убедительные доказательства профилактического эффекта строгой гипоаллергенной диеты матери в течение беременности для предупреждения развития аллергического заболевания у ребенка отсутствуют: рекомендуется, по возможности, разнообразный полноценный рацион. Индивидуальный гипоаллергенный рацион с исключением причинно-значимых аллергенов рекомендован матери в тех случаях, когда женщина сама страдает аллергическим заболеванием. В периоде кормления грудью матерям из «группы риска» целесообразно сформировать полноценный разнообразный рацион с ограниченным использованием в питании наиболее распространенных аллергенов, в том числе продуктов, содержащих БКМ [7].<br />У детей из группы риска по развитию атопии, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, использование частично- или высокогидролизованных смесей должно быть обязательным профилактическим мероприятием в возрасте до 6 мес.; в более позднем возрасте их эффективность не доказана. Детям с высоким риском развития атопических заболеваний, лишенным материнского молока, рекомендуется применение смесей с доказано сниженными аллергенными свойствами. В РФ для профилактики пищевой аллергии (в том числе АБКМ) используются смеси на основе умеренно гидролизованного молочного белка, в названии их используется слово «гипоаллергенная» или аббревиатура «ГА»(например, «Беллакт ГА», «НАН ГА», «Нутрилак ГА», «Нутрилон Гипоаллергенный», «Фрисолак ГА», «Хумана ГА».<br />Введение продуктов прикорма в рамках «окна толерантности» - в возрасте 4-6 мес. способствует снижению риска развития атопии в последующие годы. Ключевым правилом введения прикорма детям с высоким риском развития атопии является назначение монокомпонентных продуктов, а также соблюдение принципа постепенного расширения рациона (не более 1 продукта в неделю) [8]. Сроки введения прикорма соответствуют рекомендованным для здоровых детей. </p> <p><strong>5.2 Диспансерное наблюдение</strong><br />Тактика динамического наблюдения определяется нозологической формой и тяжестью течения заболевания.<br />Диагностическая программа с комплексом терапии и подбором индивидуальной элиминационной диеты в стационаре / дневном стационаре может составлять в среднем около 14 дней. Больные с легкими проявлениями АБКМ могут наблюдаться амбулаторно, консультации специалистов (в зависимости от характера проявления и по показаниям – аллерголога, диетолога, гастроэнтеролога, дерматолога) с частотой 1 раз в 2-6 месяцев. При тяжелых и среднетяжелых реакциях на БКМ ребенок может нуждаться в госпитализации для обследования, подбора терапии и коррекции рациона, реабилитационных мероприятий (1 раз в 3-12 мес., в зависимости от характера патологических проявлений).</p> <p><span style="display: block; text-align: center"><span style="font-size: 14px"><strong>6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома</strong></span></span><br /><strong>6.1 Исходы и прогноз</strong><br />Формирование толерантности и прогноз во многом зависят от вида аллергена и формы АБКМ, а также от адекватной тактики ведения ребенка на ранних этапах развития патологии.<br />Продолжительность элиминационной диеты и формирование толерантности индивидуальны. Минимальные сроки исключения из питания БКМ определены международными документами - не менее 6 мес, при наличии тяжелых реакций – не менее 12-18 мес. Дальнейшая тактика ведения ребенка определяется характером клинических проявлений и результатами обследования и наблюдения.<br />Частота формирования толерантности к молочным белкам у детей, имевших аллергию к БКМ на первом году жизни при не-IgE – опосредованной форме аллергии к БКМ может<br />достигать 100% к 5 годам, тогда как при IgE-опосредованной форме эти цифры значительно ниже: и составляет по разным данным 41% к 2 годам, 19-57% к 4 годам, 74% к 5 годам и у<br />85% - к 8-9 годам, 64% к 12-летнему и 79% – к 16-летнему возрасту.<br />Более склонны к персистированию:<br />o IgE-опосредованные формы аллергии к БКМ;<br />o заболевания с более поздним началом симптомов, более длительным периодом между началом употребления БКМ и появлением первых симптомов аллергии,<br />o при наличии множественных реакций на пищу и других аллергических заболеваний;<br />o кожные проявления аллергии к БКМ по сравнению с гастроинтестинальными, тяжелое течение атопического дерматита;<br />o аллергия к БКМ у детей с значительно отягощенным семейным анамнезом по атопическим болезням.<br />Предикторами толерантности могут служить результаты диагностического введения продуктов и кожных проб. Показано, что реакция на минимальные количества молока (10 мл и<br />менее) при диагностическом введении, а также большой размер папулы при прик-тесте, являются предикторами персистирования аллергии к БКМ.<br />При своевременной адекватной диетотерапии прогноз преимущественно благоприятный.</p> mybb@mybb.ru (Альвис) Thu, 24 May 2018 18:20:22 +0300 https://kyouwago.topbb.ru/viewtopic.php?pid=9#p9 https://kyouwago.topbb.ru/viewtopic.php?pid=6#p6 <p>The Journal publishes original articles that elucidate physical, chemical, and molecular mechanisms, which underlie basic properties of biological membranes and mediate membrane-related cellular functions. The primary topics of the Journal are membrane structure, mechanisms of membrane transport, bioenergetics and photobiology, intracellular signaling as well as membrane aspects of cell biology, immunology, and medicine. The Journal is multidisciplinary and focuses on those articles that employ a variety of experimental approaches, basically biophysical but also biochemical, cytological, and molecular biological. The Journal publishes articles that strive for unveiling membrane and cellular functions through innovative theoretical models and computer simulations.</p> mybb@mybb.ru (Альвис) Sat, 19 May 2018 00:50:31 +0300 https://kyouwago.topbb.ru/viewtopic.php?pid=6#p6 https://kyouwago.topbb.ru/viewtopic.php?pid=5#p5 <p>/</p> mybb@mybb.ru (Альвис) Sat, 19 May 2018 00:49:35 +0300 https://kyouwago.topbb.ru/viewtopic.php?pid=5#p5